อำเภอ *
---เมืองบ้านบึงพนัสนิคมศรีราชาพานทองเกาะสีชังบางละมุงเกาะจันทร์หนองใหญ่บ่อทองสัตหีบ

อำเภอ *
---พระนครศรีอยุธยาบางบาลบางปะหันอุทัยเสนานครหลวงวังน้อยมหาราชบางปะอินผักไห่บางซ้ายภาชีบางไทรบ้านแพรกลาดบัวหลวงท่าเรือ

อำเภอ *
---เมืองบางคล้าพนมสารคามบางน้ำเปรี้ยวบางปะกงแปลงยาวสนามชัยเขตราชสาส์นคลองเขื่อนท่าตะเกียบบ้านโพธิ์

อำเภอ *
---เมืองบ้านสร้างศรีมโหสถศรีมหาโพธิประจันตคามกบินทร์บุรีนาดี

อำเภอ *
---เมืองเขาฉกรรจ์วัฒนานครวังน้ำเย็นอรัญประเทศวังสมบูรณ์คลองหาดโคกสูงตาพระยา

อำเภอ *
---เมืองสามโคกลาดหลุมแก้วคลองหลวงลำลูกกาธัญบุรีหนองเสือ

อำเภอ *
---เมืองวิเศษชัยชาญแสวงหาโพธิ์ทองไชโยป่าโมกสามโก้

อำเภอ *
---เมืองวังสะพุงนาด้วงเอราวัณท่าลี่หนองหินเชียงคานภูเรือภูหลวงภูกระดึงด่านซ้ายปากชมผาขาวนาแห้ว

อำเภอ *
---เมืองขามทะเลสอโนนไทยโชคชัยเฉลิมพระเกียรติโนนแดงปักธงชัยสูงเนินโนนสูงจักราชสีคิ้วขามสะแกแสงพระทองคำหนองบุญมากครบุรีพิมายห้วยแถลงวังน้ำเขียวคงด่านขุนทดปากช่องบ้านเหลื่อมเสิงสางเทพารักษ์ประทายชุมพวงบัวใหญ่เมืองยางแก้งสนามนางบัวลายสีดาลำทะเมนชัย

อำเภอ *
---เมืองท่าวุ้งบ้านหมี่โคกสำโรงพัฒนานิคมหนองม่วงสระโบสถ์โคกเจริญท่าหลวงชัยบาดาลลำสนธิ

อำเภอ *
---เมืองเฉลิมพระเกียรติเสาไห้แก่งคอยหนองแคหนองแซงพระพุทธบาทวิหารแดงบ้านหมอมวกเหล็กหนองโดนดอนพุดวังม่วง

อำเภอ *
---เมืองปากพลีบ้านนาองครักษ์

อำเภอ *
---เมืองห้วยราชพลับพลาชัยบ้านด่านโนนสุวรรณกระสังชำนิลำปลายมาศคูเมืองสตึกประโคนชัยนางรองหนองหงส์แคนดงพุทไธสงบ้านกรวดเฉลิมพระเกียรติปะคำนาโพธิ์บ้านใหม่ไชยพจน์หนองกี่โนนดินแดงละหานทราย

อำเภอ *
---เมืองกันทรวิชัยยางสีสุราชบรบือโกสุมพิสัยแกดำวาปีปทุมเชียงยืนนาเชือกนาดูนชื่นชมกุดรังพยัคฆภูมิพิสัยละหานทราย

อำเภอ *
---เมืองธวัชบุรีเชียงขวัญจตุรพักตรพิมานเมืองสรวงทุ่งเขาหลวงศรีสมเด็จเสลภูมิอาจสามารถโพนทองเกษตรวิสัยจังหารสุวรรณภูมิโพธิ์ชัยพนมไพรเมยวดีหนองพอกปทุมรัตต์หนองฮีโพนทราย

อำเภอ *
---เมืองกมลาไสยยางตลาดฆ้องชัยดอนจานร่องคำสหัสขันธ์สมเด็จนามนห้วยเม็กห้วยผึ้งหนองกุงศรีกุฉินารายณ์สามชัยนาคูท่าคันโทเขาวง

อำเภอ *
---เมืองโคกศรีสุพรรณเต่างอยภูพานโพนนาแก้วพรรณานิคมกุสุมาลย์พังโคนกุดบากอากาศอำนวยวาริชภูมิสว่างแดนดินวานรนิวาสเจริญศิลป์นิคมน้ำอูนคำตากล้าส่องดาวบ้านม่วง

อำเภอ *
---เมืองเขวาสินรินทร์ลำดวนจอมพระปราสาทศีขรภูมิสังขะสนมสำโรงทาบท่าตูมกาบเชิงศรีณรงค์บัวเชดรัตนบุรีพนมดงรักโนนนารายณ์ชุมพลบุรี

อำเภอ *
---เมืองพยุห์อุทุมพรพิสัยกันทรารมย์ภูสิงห์โพธิ์ศรีสุวรรณยางชุมน้อยวังหินศรีรัตนะห้วยทับทันราษีไศลเมืองจันทร์ไพรบึงบึงบูรพ์น้ำเกลี้ยงขุขันธ์ศิลาลาดโนนคูณขุนหาญปรางค์กู่กันทรลักษ์เบญจลักษ์

อำเภอ *
---เมืองทรายมูลคำเขื่อนแก้วป่าติ้วกุดชุมมหาชนะชัยไทยเจริญเลิงนกทาค้อวัง

อำเภอ *
---เมืองวารินชำราบสว่างวีระวงศ์เหล่าเสือโก้กสำโรงตาลสุมม่วงสามสิบดอนมดแดงนาเยียเขื่องในเดชอุดมพิบูลมังสาหารตระการพืชผลทุ่งศรีอุดมกุดข้าวปุ้นสิรินธรศรีเมืองใหม่บุณฑริกนาตาลโพธิ์ไทรนาจะหลวยเขมราฐโขงเจียมน้ำยืนน้ำขุ่น

อำเภอ *
---เมืองกุดจับประจักษ์ศิลปาคมหนองหานหนองแสงหนองวัวซอกุมภวาปีเพ็ญพิบูลย์รักษ์โนนสะอาดบ้านผือกู่แก้วไชยวานทุ่งฝนสร้างคอมศรีธาตุบ้านดุงวังสามหมอน้ำโสมนายูง

อำเภอ *
---เมืองนิคมคำสร้อยดอนตาลคำชะอีหว้านใหญ่หนองสูงดงหลวง

อำเภอ *
---เมืองบ้านเขว้าซับใหญ่เนินสง่าหนองบัวระเหวจัตุรัสคอนสวรรค์แก้งคร้อหนองบัวแดงบำเหน็จณรงค์ภูเขียวภักดีชุมพลบ้านแท่นเกษตรสมบูรณ์เทพสถิตคอนสาร

อำเภอ *
---เมืองเวียงเก่าบ้านแฮดบ้านฝางพระยืนซำสูงน้ำพองบ้านไผ่หนองเรือเขาสวนกวางอุบลรัตน์โนนศิลาชนบทมัญจาคีรีกระนวนภูเวียงแวงใหญ่พลโคกโพธิ์ไชยเปือยน้อยหนองนาคำชุมแพหนองสองห้องแวงน้อยภูผาม่านสีชมพู

อำเภอ *
---เมืองนากลางศรีบุญเรืองโนนสังนาวังสุวรรณคูหา

ตำบล *

อายุ *

อาชีพ * (เลือกได้มากกว่า 1 อาชีพ)
ข้าราชการพนักงาน/ลูกจ้างประจำเกษตรกร/ปศุสัตว์รับจ้างทั่วไป/ลูกจ้างชั่วคราวค้าขาย/เจ้าของกิจการเจ้าของ บริษัท/ห้างหุ้นส่วนอื่นๆ